Assurance Mutuelle

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Mutuelle santé

Selon la législation française, toute personne résidant sur le territoire français doit être affiliée au régime de l’assurance maladie (Assurances seniors). Selon leur catégorie socio-professionnelle, ce régime varie d’un salarié à un autre.

En cas de maladie, la sécurité sociale rembourse les frais de santé à hauteur de 70%. Pour pouvoir bénéficier d’un remboursement de la part non prise en charge par la caisse primaire d’assurance maladie, il est possible de souscrire à une mutuelle seniors santé. A partir de cette garantie, on s’assure une prise en charge complémentaire de plusieurs actes médicaux.

Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?

Une mutuelle santé a pour objectif principal de prendre en charge tout ou partie les frais de santé d’une personne qui ne sont pas couverts  par le régime obligatoire de la sécurité sociale. La mutuelle santé que l’on appelle également complémentaire santé permet ainsi  de combler  le remboursement effectué par  l’assurance maladie.

Toutefois, contrairement à la sécurité sociale où l’affiliation est obligatoire, l’adhésion à une mutuelle se fait selon le désir du particulier. Et en termes de cotisations, l’adhésion à la mutuelle nécessite une cotisation fixe contrairement à l’assurance maladie qui dépend des revenus de l’affilié.

Les cotisations de l’assurance mutuelle

En échange de la garantie octroyée par l’organisme de complémentaire santé, l’adhérent doit verser une cotisation. Pour déterminer le coût de cette cotisation, la mutuelle observe plusieurs facteurs.

les coûts d’une assurance mutuelle

Bien qu’il s’agisse d’une cotisation libre, d’une assurance à une autre, d’une garantie à une autre, les coûts d’une mutuelle peuvent varier. En effet, pour déterminer le prix d’une mutuelle, plusieurs paramètres sont pris en compte. On tient  compte de 04 facteurs pour l’évaluation des tarifs :

  • L’âge : les personnes ayant plus besoin de soins comme les seniors auront une cotisation plus ou moins élevée qu’un jeune de 25 ans.
  • Le sexe : les besoins en soins d’une femme diffèrent de ceux des hommes (acte gynécologique par exemple), le coût va de surcroît être différent.
  • Le régime socio-professionnel : les salariés travaillant dans une catégorie professionnelle considérée comme « à risque » auront également une cotisation plus chère
  • L’emplacement géographique.

Souscrire à une assurance mutuelle santé quand on est senior

Lorsqu’on a plus de 60 ans ou plus et qu’on arrive à la retraite, on reste couvert par le régime de l’assurance maladie. Toutefois, à mesure que l’on vieilli, on devient  de plus en plus sujet aux maladies et aux blessures. Il se peut ainsi qu’un seul régime ne suffise pas à offrir la protection dont on a besoin . Compte tenu des coûts des soins de santé élevés, il est donc important d’être bien couvert.

Cotiser pour sa mutuelle avant/ après la retraite

Régi par la loi Evin de 1989, il est possible pour les salariés qui bénéficiaient d’une mutuelle santé collective au sein de leur entreprise de continuer à  souscrire à la même assurance santé à titre individuel à condition de l’effectuer 6 mois au plus tard après le départ dans la société. Ce qui facilite l’accès à une complémentaire.

Pour les personnes qui n’ont pas de système de mutuelle de santé collective et même si ce n’est pas une obligation absolue, l’idéal est de souscrire à une mutuelle avant sa retraite car certains contrats peuvent inclure une limite d’âge au-delà desquelles on ne peut plus souscrire.

Mutuelles pour seniors : comment choisir ?

Mutuelles pour seniors : comment choisir ?

Il est vrai que quand on arrive au 3ème âge, les mutuelles santés deviennent un peu plus cher car les besoins des seniors en matière de soins sont beaucoup plus présents que chez les personnes « actives ». Entre troubles de la vue, de l’audition, une perte d’autonomie, nombreuses peuvent être les maladies rencontrées et qui sont liées au vieillissement.

S’il existe aujourd’hui plusieurs offres de mutuelle santé adaptées aux seniors, leur cout varient d’un contrat à l’autre. Il est nécessaire de choisir le contrat qui convient au mieux à sa situation afin de payer pour les bonnes garanties. Lors du choix, on peut notamment tenir compte du:

  • Taux de remboursement de la compagnie en termes de frais de consultation (généraliste et spécialiste)
  • L’âge minimum d’adhésion en contrat senior
  • Le délai de carence
  • Les autres garanties incluses avec le contrat
  • Le montant des cotisations (si celui est progressif à travers les années)

1- La sur-complémentaire santé

Qu’est-ce que c’est ?

Il faut savoir qu’il y a des soins qui restent également non pris en charge par la mutuelle. Pour la plupart du temps, la complémentaire santé rembourse la partie des soins impayée que la sécurité sociale accepte de prendre en charge. Les actes ou les dépassements d’honoraires qui ne reçoivent aucun remboursement de la sécu ne sont  donc pas (dès fois) garantis par la mutuelle. Et c’est là que rentre en jeu la sur-complémentaire santé. Elle vient en 3ème plan en renfort de la sécu et la mutuelle pour que l’assuré n’ait plus rien à sa charge.

Qu’est-ce qu’une ACS (Aide Complémentaire Santé) ?

L’aide à la complémentaire santé ou ACS que l’on appelle également « chèque-santé », est une attestation d’aide financière que l’on obtient de la sécu et qui  permet d’obtenir une réduction sur le coût total de sa mutuelle santé. Le montant de l’ACS varie selon l’âge du demandeur. Les seniors sont les plus favorisés car ils peuvent bénéficier entre 350 € à 500 €.

2- Mutuelle dentaire

Qu’est-ce qu’une mutuelle dentaire ?

Comme on le sait déjà, les complémentaires santé ont pour but de rembourser les dépenses liées au frais de  santé qui ne pas sont prises en charge par l’assurance maladie. Les soins dentaires font parties des actes médicaux qui sont  pris en charge par les mutuelles. Lorsqu’on a des  problèmes dentaires et que l’on doit se faire poser des implants dentaires, de couronne, l’idéal est de souscrire à une mutuelle santé qui  remboursera cette partie car elle peut être très coûteuse et peu remboursée par la sécurité sociale.

Comment choisir sa mutuelle dentaire pour senior?

Lorsqu’il s’agit de mutuelle que ce soit une mutuelle dentaire ou autre, il  est primordial de l’adapter spécifiquement à sa situation. En tant que sénior, on sera plus amené à aller consulter pour des soucis dentaires notamment si on doit avoir un dentier, des bridges ou d’autres types d’implants. Ces soins spécifiques comme on l’a dit plus haut sont peu pris en charge par l’assurance maladie. Au choix de la mutuelle, il va surtout falloir porter une attention particulière sur :

  • la base des remboursements proposée par la compagnie de mutuelle (surtout pour les prothèses etc,…)
  • les garanties fournies immédiatement sans délai
  • le système de tiers payant chez les dentistes qui travaillent avec la compagnie
  • les types de garantie en soins dentaire.

3- Mutuelle familiale

Qu’est-ce qu’une mutuelle familiale ?

Une mutuelle familiale est  une complémentaire santé qui  permet d’assurer le conjoint, le partenaire de PACS  de l’adhérent ainsi que ses enfants à charge selon le régime  de la sécurité sociale et de leur permettre de jouir d’une prise en charge complémentaire qui vient renforcer l’affiliation à  l’assurance maladie.

Pourquoi souscrire à la mutuelle familiale ?

Une mutuelle familiale est une protection complémentaire qu’un adhérent assure à ses ayants droit. Elle offre en effet une assurance santé complémentaire pour  toute la famille. L’adhésion a une mutuelle familiale est plus  avantageuse qu’une complémentaire santé individuelle car non seulement elle protège tous les membres de la famille mais en plus, mis à part  la prise en charge des actes comme l’hospitalisation,  soins ophtalmologiques,  dentaires  et l’achat de médicaments ; elle couvre certains actes spéciaux (remboursement des actes d’orthodonties par exemple pour les enfants à charge de moins de 16 ans par exemple).

Quelles garanties couvre-t-elle ?

La mutuelle famille permet de bénéficier plusieurs garanties. Elle couvre notamment :

  • Les soins auprès des médecins généralistes et spécialistes (prend en compte les dépassements d’honoraires)
  • Les actes dentaires
  • Les actes optiques (verres, lentilles, etc…)
  • Les soins en médecine douce (ostéopathie, diététique,…)
  • Les frais d’hospitalisation

Quels sont les remboursements ?

Les remboursements de la mutuelle familiale vient en complémentaire de ceux effectués par l’assurance maladie et dépendent des garanties souscrites pour les membres de la famille. A savoir qu’il est possible dans une mutuelle famille de couvrir les enfants à charge pour des soins optiques et de couvrir son conjoint pour des frais dentaires. Selon les besoins de chaque membre, la mutuelle famille peut être adaptée en fonction de chacun.

Comment bien choisir sa mutuelle familiale quand on est senior ?

Tout l’intérêt d’une mutuelle famille est la possibilité de l’adapter efficacement à ses besoins. Les seniors ayant besoin de soins particuliers dû à leur condition physique. Le choix de la mutuelle famille doit se porter sur une complémentaire santé leur permettant de bénéficier des meilleures garanties possible.

Une mutuelle famille doit en effet:

  • avoir des coûts réduits par rapport à une complémentaire santé individuelle,
  • garantir le remboursement des soins spécifiques chez les spécialistes (pose dentier, lunettes, etc…)
  • fournir d’autres prestations particulières (assistance auxiliaire de vie à domicile, livraison de médicaments à domicile, …)

4- Mutuelle d’entreprise

Qu’est-ce qu’une mutuelle entreprise ?

La mutuelle d’entreprise est une offre de complémentaire santé qu’une compagnie propose à ses salariés. Si sa souscription est rendue obligatoire pour les entreprises depuis 2016, les employés peuvent choisir s’ils veulent ou non adhérer à la mutuelle.

Mutuelle d’entreprise:qui peut souscrire ?

La mutuelle d’entreprise peut être souscrite par tous les salariés d’une boite. Dans les cas où l’employeur propose une mutuelle santé « famille », l’employé pourra également affilier ses ayants droits selon le code de la sécurité sociale.

Mutuelle d’entreprise : quels avantages pour les seniors ?

Au départ à la retraite, il est possible pour le senior de maintenir à titre individuel sa mutuelle entreprise afin de bénéficier d’une tarification avantageuse et de garder les garanties souscrites sans qu’il n’ait à passer à subir des questionnaires de santé, de délai de carence  ou encore moins une limitation d’âge.

Quels sont les avantages d’une mutuelle santé ?

Avantage mutuelle santé

La mutuelle santé venant compléter le régime obligatoire de la sécurité présente plusieurs avantages indéniables. Une bonne complémentaire santé doit offrir des garanties adaptées à chaque adhérent et sa situation personnelle et médicale. Les formats qu’on retrouve actuellement sur le marché peuvent fournir :

  • Le tiers payant
  • Des garanties supplémentaires pour rendre la vie du quotidien un peu plus pratique pour les malades ou les personnes âgées (livraison des médicaments à domicile, assistance transport en cas d’immobilisation ou hospitalisation
  • Un système de prise en charge simplifié et rapide (également pour les remboursements)

Le tiers payant

Le tiers payantLa carte de tiers payant pour senior À quoi sert-elle ?Comment l'utiliser ?
Lorsque l’on effectue une consultation chez un professionnel de santé  qu’il s’agisse de son médecin traitant ou d’un spécialiste  ou encore quand on se rend chez le pharmacien pour récupérer ses médicaments, on doit normalement  payer le prix total des frais médicaux. Les patients ayant droit au tiers payant sont, quant à eux, dispensés du règlement immédiat de ces frais chez  le médecin et/ou le pharmacien.

La carte de tiers payant ou de mutuelle est la carte qui justifie que l’on a adhéré à une complémentaire santé. Elle est à présenter à chaque fois que le sénior se rend chez un professionnel de la santé ou encore à la pharmacie. La carte contient toutes les informations relatives au titulaire de la carte. Y est mentionnée notamment :

  • Le numéro de Sécurité Sociale de l’assuré ainsi que ses ayants droits si ils sont couverts
  • Le numéro du contrat d’adhésion
  • La période de validité de la carte
  • Les informations sur l’organisme de mutuelle (adresse, tel, etc…)
La carte de mutuelle sert à dispenser son titulaire d’avancer les  frais de soins remboursés. L’adhérent ne paiera que la part non pris en charge par ses garanties.
Dans la majorité des cas, l’organisme de complémentaire envoie chaque année la carte mutuelle à ses adhérents pour leur permettre de justifier de leur droit. La carte peut être utilisée et présentée chez les professionnels de santé et les pharmacies.

Mutuelle santé seniors: remboursements

Remboursement mutuelle santé

Exprimé dans la plupart des cas en pourcentage, le remboursement de la mutuelle santé sénior s’effectue après le remboursement de la part couverte par l’assurance maladie. La mutuelle rembourse la différence entre ce que le senior a payé et le montant remboursé par la sécu. C’est ce que l’on entend par ticket modérateur.

Mutuelle hospitalisation : Quel remboursement ?

Pour les seniors (à partir de 50, 60 ans), l’assurance maladie rembourse les frais d’hospitalisation à hauteur de 80%. Si le senior a souscrit à une mutuelle hospitalisation, selon les garanties auxquelles il a souscrit il pourra prétendre au remboursement du :

  • Ticket modérateur
  • Des divers dépassements d’honoraires (s’il y a)
  • Des frais de confort (type chambre individuel, l’abonnement TV, …)
  • Des frais journaliers hospitaliers

Médecines douces : Quel remboursement ?

On considère comme médecine douce, les soins qui excluent l’utilisation des médicaments. L’homéopathie, les soins d’acupuncture, la  réflexologie sont par exemple des techniques incluses en médecine douce. Ces soins sont souvent peu couverts par la sécurité sociale. A condition qu’ils soient pratiqués par un médecin conventionné, dans certains cas l’assurance maladie peut rembourser le senior à hauteur de 35%.

Le remboursement de la mutuelle santé au niveau des médecines douces vient donc compléter ce maigre remboursement de la CPAM.

Prothèse dentaire : Quel remboursement ?

Les tarifs de soins dentaires pratiqués par les dentistes varient en fonction des types de prothèses utilisées ainsi que des régions où l’acte va être effectué. On sait que les soins dentaires sont des actes mal ou peu remboursés par l’assurance maladie. Le remboursement des prothèses dentaires sur un contrat mutuelle santé senior varie d’un organisme à un autre.

Avant de souscrire à une mutuelle santé et afin d’être sûr d’avoir un remboursement convenable sur les actes dentaires, le senior devra en effet comparer plusieurs organismes. Il est conseillé de demander un devis à son dentiste et de le présenter à la compagnie où on souhaite souscrire une complémentaire santé avant toute adhésion.

Remboursements lunettes

Tout comme pour les soins dentaires, le remboursement des lunettes varie d’une compagnie à une autre. Les contrats de complémentaire santé haut de gamme peuvent couvrir et rembourser le senior à 100% sur ses verres et montures.

Mutuelle santé : comment se faire rembourser ses dépenses de santé ?

Comme nous l’avons évoqué plusieurs fois, le remboursement du ticket modérateur vient après celui de l’assurance maladie. Si l’assurance à laquelle le senior est affilié fait partie du système NOEMIE établi par la sécurité sociale (Norme Ouverte d’Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs), le remboursement du ticket modérateur est automatique. Mais dans le cas contrat, le sénior devra transmettre lui-même à sa mutuelle l’historique de remboursement de la sécurité sociale.

Comprendre les taux de remboursement de la Sécurité sociale

D’une façon plus générale, la sécurité sociale rembourse les patients à hauteur de 70%. C’est le taux de base prédéfini. Dans le cas où la mutuelle prend en charge à 100% les soins du patient selon le tarif de base, la compagnie de mutuelle remboursera la totalité de la partie restante.

Quelques comparaisons

Le tiers payant

Entre une mutuelle et une assurance maladie

La différence entre une mutuelle et l’assurance maladie se trouve dans la forme obligatoire à leur adhésion. En effet, l’assurance maladie est une couverture médicale obligatoire pour tous les salariés résidant sur le territoire français (DOM TOM inclus). Tandis que la mutuelle est optionnelle et sert à renforcer les garanties couvertes par le régime de base de la sécurité sociale. L’adhésion est libre et facultative.

Entre complémentaire santé, assurance santé et mutuelle santé ?

La différence entre complémentaire santé, assurance santé et mutuelle santé  réside  au niveau de leur mode de fonctionnement et du statut juridique auquel elles sont rattachées :

  • La complémentaire santé comme son nom l’indique vient en « complément » de l’affiliation à la sécu et permet de bénéficier des remboursements complémentaire sur ses soins médicaux. Elle peut être souscrite auprès d’une compagnie d’assurance ou une mutuelle
  • L’assurance santé est fournie par des organismes d’assurances régis par le code des assurances
  • La mutuelle santé quant à elle est régie par le code de la mutualité.

Entre mutuelle santé et assurance prévoyance

Si la mutuelle santé est une garantie souscrite pour combler le remboursement effectué par la sécurité sociale, l’assurance prévoyance quant à elle est un contrat qu’on contracte pour couvrir certains problèmes liés aux aléas de la vie. On peut trouver deux sortes de contrats d’assurance prévoyance :

  • l’assurance prévoyance qui couvre les dépenses liées à un décès, une invalidité et ou une dépendance
  • l’assurance prévoyance qui vient en complémentaire santé.

Pour réduire ses frais de funérailles ou alléger ses proches des frais d’inhumation. Il est recommandé de souscrire à une assurance obsèques. Qu’est ce qu’une assurance obsèques ?